Proceso de Atención de Enfermería
historial clínico
Introducción
En este trabajo describiremos y daremos a conocer lo que es el paquete garantizado y que acciones se llevan a cabo según el grupo etario al que corresponda.
Dentro del PAE se describirán las acciones concretas que debemos realizarle a un niño de 2 años de edad
FAMILIA
DATOS PERSONALES
nombre y apellido del menor: DOBA
Género: Masculino
Edad: 2 años
Fecha de nacimiento: 23/ Noviembre/2015
Lugar de nacimiento Guadalajara,Jal México
nombre y apellido de la madre: GMAS
Género: Femenino
Edad: 26 años
Fecha de nacimiento: 12/diciembre/1991
Lugar de nacimiento Guadalajara ,Jal, México
nombre y apellido del padre: OBG
género: Masculino
Edad: 27
Fecha de nacimiento: 02/febrero/1991
lugar de nacimiento : Guadalajara, Jal, México
Antecedentes
ANTECEDENTES FAMILIARES
La madre refiere que su abuela era diabética y algunos de sus tíos también padecen esta enfermedad, menciona no conocer si padece alguna otra enfermedad su familia. Por parte del padre refiere no tener antecedentes de algún enfermedad
ANTECEDENTES PRENATALES Y NEONATALES
La madre refiere no haber tenido ningún tipo de complicación la alimentación que llevó a cabo fue una alimentación completa hacia de 3 5 comidas, acudía con su ginecólogo, quien le recetó hierro, fue un parto por cesárea, es su primer hijo, no tuvo ningún tipo de alteración congénita, el estado del bebé puntuación apgar de 7.
ANTECEDENTES DE ALGUNA ENFERMEDAD
Ninguna.
TIPO DE FAMILIA
Nuclear
Funcionalidad: funcional cada miembro de la familia toma el papel que le corresponde Dinámica familiar: la madre refiere que el padre es el proveedor de la familia, mientras que ella está al cargo del bebé
EXAMEN
Información general
Signos vitales:
FC:85 x1
FR:18x1
T/A:100/60 mmHg
Pulso:85 x 1
Temperatura :37ºc
Talla:95
Peso :14kg
IMC:15.55
Examen físico (descripción general) Paciente masculino de 2 años de edad se observa tranquilo, orientado, extremidades sin deformación aparente, risueño y juguetón. a la hora de la toma de signos, se observa que las respiraciones del menor son del tipo profundas, su
pulso es rítmico, y los valores de los signos vitales se encuentran dentro de los rangos normales, su imc se encuentra adecuado y su apariencia física concuerda a su peso y talla.
Valoración de enfermería por patrones funcionales
Percepción / control de la salud:
Aún no alcanza a tener una concepción de sí mismo, sin embargo, el cuidado por parte de sus padres es el correcto, mantienen consultas de control de niño sano y cumplen con el esquema de vacunación y otras acciones que recomienda la cartilla nacional de salud
Nutricional:
El infante aun se encuentra en proceso de adaptacíon hacia algunas alimentos que sus padres le van incorporando poco a poco a su dieta, sin embargo no tienen bien definido aún las porciones y alimentos mas recomendados para su hijo
Eliminación:
El niño aún está aprendiendo a controlar esfínteres para eliminar sus desechos, su progreso va acorde con el tiempo y edad recomendados. Por las noches aún es necesario ponerles pañal ya que presenta nicturia
Actividad / ejercicio:
Por las mañanas el niño juega dentro de su casa con actividades lúdicas, mientras tanto, la madre lo vigila y realiza labores propias del hogar, despues de la siesta y de haber comido se pone a jugar con los juguetes que tiene a su alcance hasta que es la hora de llegada del trabajo de su papá con quien juega poco antes de que lo bañen y se vaya a dormir
Reposo / sueño:
Ya cuenta con patrones de sueño definidos, durante el dia toma tres siestas de 30 min cada una y por la noche no despierta por lo que tiene un buen descanso
Autopercepción:
No aplica
Rol / relaciones:
Los padres están siempre muy atentos a las necesidades del niño, y le proporcionan el afecto y seguridad que requiere
Sexualidad:
No aplica
Adaptación /estrés:
El ambiente familiar propicia que el niño exprese sus sentimientos libremente, mientras los padres mantienen un buen control de la situación
Diagnósticos de Enfermería
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Control del niño sano r/c actualización de la Cartilla Nacional de salud
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Conductas generadoras de salud r/c interés por parte de los padres para mejorar el cuidado del infante
Intervenciones
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Identifica factores de mal pronostico del entorno familiar
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Realiza exploración física completa
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Toma de peso y estatura y los registra en la cartilla de vacunacion
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Evalúa el desarrollo psicomotor
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Identifica problemas posturales
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Promueve la salud bucal
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Actualiza el esquema de vacunación
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Administra complementos nutricionales
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Realiza desparasitación intestinal
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Administra quimioprofilaxis para tuberculosis intestinal
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Capacitar a los padres sobre el cuidado del menor, alimentación y estimulación temprana
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Promueve la actividad física y prevención de accidentes
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Promueve la prevención de a violencia intrafamiliar y detecta casos
Conclusión
Con este trabajo aprendemos a localizar bien las acciones que tenemos como enfermeras y así brindar un mejor servicio y detectar a tiempo posibles enfermedades y así ayudar de manera oportuna a cada integrante de la familia en este caso a los menores.