Identifica factores de mal pronóstico del entorno familiar

Los factores de mal pronóstico permiten identificar si una niña o niño, tiene mayor probabilidad de
desarrollar complicaciones graves durante el curso de una enfermedad. El interrogatorio acerca de
estos factores es una actividad básica de la consulta, a fin de determinar el tipo de intervención en
relación con la capacitación de la madre o del responsable del menor, así como el tratamiento y la
periodicidad de seguimiento.

Factores de mal pronóstico:
- Peso menor a 2.500 kg.
- Edad menor de 2 meses.
- Si ha tenido más de 3 episodios al año de enfermedad

diarreica, o más de 5 de infección respiratoria aguda.
Interrogatorio:
- Antecedente de muerte en la familia de un menor de 5 años de edad.

-Niña o niño menor de un año con antecedentes de prematurez,

bajo peso al nacer o desnutrición moderada o grave.
- Pobreza.
- Dificultad de acceso a la unidad de salud o para el traslado

a la unidad en caso de gravedad.
Registra en el Expediente Clínico los datos obtenidos y en los Formatos de Registro de Seguimiento del Paquete de Servicios de Promoción y Prevención.

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Exploración física completa

La exploración física es una actividad que complementa el interrogatorio de la Historia Clínica. La tercera causa de muerte en menores de 5 años es el cáncer (inegi 2009); los más frecuentes son leucemia, linfomas, retinoblastoma, tumor de Wilms y tumores del snc; su diagnóstico tardío afecta considerablemente a la/el menor y eleva la morbilidad y mortalidad.
Se realiza la revisión del aspecto general desde el primer contacto con la o el menor y continúala durante toda la consulta:
- Revisa piel y mucosas; descarta palidez que no mejora ni se corrige con hierro ni folatos, petequias o equimosis sin explicación.
- Mide el perímetro cefálico cada mes durante los primeros 6 meses.
- Explora adenomegalias de rápido crecimiento, mayores de 2 cm, de consistencia sólida, no dolorosas adheridas a planos profundos, con o sin datos de infiltración tumoral, hepatomegalia y/o esplenomegalia.
- Revisa función visual en cada visita para descartar estrabismo, obstrucciones de vía lagrimal, ambliopía, foco rojo, leucocoria; en su caso, refiere al oftalmólogo pediatra. Registro en la Cartilla Nacional de Salud Niñas y niños de 0 a 9 años. ƒ La exploración se realiza sistemáticamente de cabeza a pies en niñas y niños sanos. En los enfermos, puede iniciarse por la región u órgano aparentemente afectado y abarcar en seguida los diferentes segmentos del organismo. ƒ En caso de presentar alguna anomalia se refiere al servicio indicado

Toma de peso y estatura

El peso y la estatura forman parte de la evaluación antropométrica que debe efectuarse cada vez que la o el menor de 5 años acude a consulta.

• Realiza la medición al nacer y cada 2 meses hasta cumplir un año.

• A partir del año de edad, cada 6 meses hasta los 5 años. ƒ Cada vez que realices la medición de peso y estatura, compara las medidas con los valores de la tabla de peso y estatura de acuerdo con la edad, la cual se encuentra en la Cartilla Nacional de Salud Niñas y niños de 0 a 9 años. Cuando los valores se encuentren fuera de los parámetros normales, clasifica los resultados, identifica la causa e inicia el tratamiento y seguimiento del caso. ƒ

• Registro de las mediciones de peso y estatura en el Expediente Clínico, en los Formatos de Registro de Seguimiento del Paquete Garantizado de Servicios de Promoción y Prevención, en la cartilla (en el apartado de evaluación y vigilancia del estado nutricional) y en el Censo Nominal.

Evaluación de desarrollo psicomotor

La evaluación del desarrollo psicomotor se realiza de manera sistemática en cada consulta; ella permite identificar oportunamente trastornos psicomotores y definir el plan de estimulación temprana que deba seguirse.

• Se explora primero las partes menos molestas y al final las incómodas. 

• Exploración de las 4 áreas básicas del desarrollo: motor fino (aprehensión, traslado de objetos, etc.); motor grueso (marcha); social (reconoce personas de su entorno) y lenguaje según su edad.

• Registro según códigos

Si existe desarrollo normal (verde),

Falta de desarrollo en un área específica (amarillo)

Falta de desarrollo grave (rojo).

• Al identificar algún problema se canaliza a otro nivel de atención para que se le practique la prueba de Denver, a fin de precisar si existe o no alteración del desarrollo. 

• Orientación a la madre sobre las actividades de estimulación temprana que correspondan a la o el menor de acuerdo con su edad.  Se realiza un seguimiento del desarrollo hasta que el menor cumpla los 12 meses de edad, y por trimestre, de los 13 a los 23 meses. Posteriormente, cada 6 meses.  

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Identificación de problemas posturales

El tratamiento temprano de los problemas posturales evita molestias y discapacidades en los menores. Esta acción se orienta a identificar con oportunidad problemas de columna, piernas y pie plano

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Problemas de columna

La revisión se efectúa estando la o el menor descalzo y en calzoncillos. ƒ Coloca a la o el menor en posición de “firmes” y de espaldas al somatoscopio, de frente al medico/enfermero; en caso de no contar con somatoscopio, utiliza un simulador confeccionado con papel estraza de 1.70 m de alto x 1.50 m de ancho, con un cuadriculado de 10 x 10 cm cada cuadro.

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Verifica lo siguiente:

-Lateralización de la cabeza, a la izquierda o a la derecha.

- Desnivel de hombros, escápulas, crestas iliacas, codos, rodillas y tobillos. ƒ

Se solicita a la niña o niño que se coloque lateralmente para que su lado izquierdo quede hacia el examinador y verifica lo siguiente: -

La columna está recta.

- Existe alineación entre talones, glúteos, espalda y cabeza.

- Existe aumento pronunciado entre las curvaturas de columna.

-ƒ Verifica y confirma las alteraciones observadas, colocando al menor frente a la cuadrícula y de espaldas del examinador. ƒ Ante cualquier lateralización o desnivel, refiere al menor al servicio de rehabilitación pediátrica. ƒ 

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Problemas de piernas (genu-varo, genu-valgo)

Se utiliza preferentemente un podoscopio para visualizar la planta del pie y un aparato con 2 brazos unidos por un punto llamado fulcro, que permite medir ángulos (goniómetro).

La o el menor debe permanecer descalzo y en calzoncillos. ƒ

Se solicita que suba al podoscopio, que se coloque de frente y alinee sus pies. ƒ Coloca el goniómetro en la línea media, al nivel de la línea articular de la rodilla derecha. ƒ Coloca el fulcro con la flecha apuntando hacia el trocánter mayor. ƒ Alinea el otro brazo del goniómetro con el segundo dedo del pie. ƒ Mide el ángulo resultante (ángulo Q). ƒ Repite el procedimiento con la rodilla izquierda. ƒ Un resultado se considera normal cuando el ángulo Q mide 8 grados en niñas y de 6 a 7 en niños. ƒ

Si obtiene un resultado mayor,  se efiere al menor al servicio de rehabilitación pediátrica. ƒ

Es conveniente verificar la alteración con la medición del espacio intermaleolar como método complementario. Esto sólo se realiza a menores de 10 años. ƒ Mide el espacio existente entre los maleolos internos; si es mayor a un ángulo de 10 cm, refiere al menor al servicio de rehabilitación pediátrica. ƒ 

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Detección de pie plano

Se considera pie plano a la disminución o desaparición de la bóveda plantar, configurada por la base del primer y quinto metatarsianos y el apoyo del calcáneo (talón). V

Se solicita a la o el menor que se descalce y suba al podoscopio. ƒ Observa la huella del pie en el espejo y traza una línea imaginaria entre el segundo y el tercer dedos del pie hacia la línea media del calcáneo:

- Arco normal: alcanza la línea media.

- Pie plano, grado I: el arco no alcanza la línea media y está a la altura del segundo dedo.

- Pie plano, grado II: el arco se encuentra entre el primero y segundo dedos.

- Pie plano, grado III: el arco se encuentra a la altura del primer dedo.

- Pie plano, grado IV: el arco no llega al primer dedo, rebasa la planta.

ƒ Los 4 grados de pie plano son motivo de referencia al servicio de rehabilitación pediátrica. ƒ

Promoción de salud bucal

Informa a la madre, padre o tutor/a sobre la importancia de la higiene bucal y acerca de la manera de realizarla en niñas y niños menores de 5 años. Recuerda enseñarle la técnica de cepillado. La atención a la salud bucal es responsabilidad del servicio de estomatología, en donde se practica: detección de placa bacteriana, aplicación tópica de fluor, sellado de fosetas y fisuras. Se realiza la capacitación sobre los cuidados de la cavidad oral y la programación de citas cada 6 meses o por lo menos una vez al año.

• En niñas y niños menores de un año, la higiene bucal se realiza con paño suave, humedecido con agua, una vez al día. 

• En niñas y niños de 1 a 3 años, después de cada alimento, con un cepillo de cerdas suaves humedecidas. En caso de usar pasta dental fluorada, debe utilizarse la cantidad mínima, para evitar la ingesta de flúor residual; es necesaria la supervisión de un adulto.  A partir de los 4 años, el aseo bucal se practica con un cepillo dental y pasta fluorada.

Técnica de cepillado

• Instruye sobre la técnica correcta de cepillado dental, enfatizando que:

- el cepillo se coloca entre el diente y la encía, haciendo movimientos de barrido en todas las superficies dentales, de arriba hacia abajo en los dientes superiores y de abajo hacia arriba en los inferiores.

- la superficie de los molares se limpia con movimientos circulares.

- la lengua se cepilla de atrás hacia delante. 

• Indica cepillado de dientes después de cada comida. 

• Recomienda el uso de pasta dental fluorada y el cambio de cepillo dental por lo menos cada 3 meses. ƒ

• Registra en la Cartilla Nacional de Salud y en los Formatos de Registro de Seguimiento del Paquete Garantizado de Servicios de Promoción y Prevención.

Actualización de esquema de vacunación

Al cumplir 1 año de edad, la niña o el niño debe contar con su esquema básico de vacunación: 1 dosis de bcg (recién nacido), 3 dosis de vacuna contra Hepatitis B, 3 de vacuna Pentavalente Acelular, 2 de vacuna contra Rotavirus, 3 de vacuna Neumocócica Conjugada, 2 de vacuna contra la Influenza y 1 de vacuna Triple Viral (srp). Informa a la o el responsable de la niña o el niño que a los 18 meses debe recibir un refuerzo de vacuna Pentavalente Acelular, a los 4 años debe recibir un refuerzo de vacuna dpt; y a los 6 un refuerzo de triple viral. Además de que cada año se realizan campañas para aplicar vacuna Sabin contra la poliomielitis y que después de las 2 dosis de vacuna influenza, cada año debe aplicarse un refuerzo de la vacuna.

• Revisa siempre el estado vacunal de la o el menor de 5 años que acuda por cualquier motivo a la unidad de salud; solicita su Cartilla Nacional de Salud Niñas y niños de 0 a 9 años y revísala.

• ƒ Si cuenta con esquema completo, recuerda al responsable del menor las ventajas de estar vacunado. ƒ

• En caso de pérdida de la cartilla, entrega un comprobante de vacunación e indica que solicite una nueva cartilla en la unidad de salud donde iniciaron su esquema; pide que entregue el comprobante para su actualización. ƒ

• Investiga contraindicaciones para vacunar e indica evitar las oportunidades perdidas de vacunación, pregunta:

- ¿Cómo se encuentra su hija/o hoy?

- ¿Es sana/o?

- ¿Ha estado enferma/o o ha tenido fiebre superior a 38.5°C o diarrea en las últimas 24 horas?

- ¿Tuvo algún problema con alguna vacuna previa? ¿Qué problema presentó?

- ¿Toma alguna medicina o recibe algún tratamiento?

- ¿Es alérgica/o a algún alimento o medicamento? ¿Qué manifestaciones presentó para decir que es alérgica/o?

- ¿Recibió alguna transfusión de sangre o inmunoglobulina en el último año? ƒ Registra en el Expediente Clínico, en la Cartilla Nacional de Salud Niñas y ni- ños de 0 a 9 años, en los Formatos de Registro de Seguimiento del Paquete Garantizado de Servicios de Promoción y Prevención y en los Listados de Esquemas Incompletos.

Administración de complementos nutricionales

Los complementos nutricionales son necesarios para el funcionamiento armónico del organismo; favorecen el crecimiento y desarrollo de los menores; previenen algunas enfermedades, como infecciones agudas tanto gastrointestinales como respiratorias y la anemia. Pueden utilizarse solos, como la vitamina A y el sulfato ferroso, o combinados (hierro ácido fólico, vitamina B1, vitamina B2, vitamina B6, ácido ascórbico, cobre y zinc).

ƒ Vitamina A

A niños y niñas de 6 meses a 4 años, se suministra en la Segunda y Tercera Semana Nacional de Salud, en los municipios de riesgo para enfermedades diarreicas. ƒ

Hierro (sulfato ferroso)

- En niñas y niños con bajo peso al nacer o pretérmino, a partir de los 2 meses de edad, durante 6 meses.

- A las niñas y niños de término y con peso adecuado, durante 6 meses como suplementación universal.

- De 24 meses a 4 años de edad, únicamente cuando por datos clínicos o por laboratorio se diagnostique anemia, administrar hierro durante 6 meses. ƒ

Indica la administración de sulfato ferroso en combinación con frutas y verduras ricas en vitamina C para favorecer su absorción. ƒ

Registra en el Expediente Clínico, en los Formatos de Registro de Seguimiento del Paquete Garantizado de Servicios de Promoción y Prevención y en la Cartilla Nacional de Salud Niñas y niños de 0 a 9 años.

Desparasitación Intestinal

Para eliminar los parásitos que se encuentran alojados en el intestino y que interfieren con la absorción de las sustancias nutritivas de los alimentos:

• Informa a la o el responsable del menor sobre la importancia de la higiene de los alimentos, el lavado de manos, la adecuada disposición de heces y basura.

• ƒ Administra a niñas y niños de 2 a 10 años una dosis pediátrica de albendazol suspensión, 400 mg V.O. dosis única, 2 veces al año en las Semanas Nacionales de Salud. ƒ

• Registra en el Expediente Clínico, en los Formatos de Registro de Seguimiento del Paquete Garantizado de Servicios de Promoción y Prevención y en la Cartilla Nacional de Salud Niñas y niños de 0 a 9 años.

Quimioprofilaxis de tuberculosis Pulmonar

Para proteger a todos los niños y niñas que tengan contacto con personas con tuberculosis pulmonar:

• Administra quimioprofilaxis a quienes reúnan los siguientes criterios:

- Niñas y niños menores de 5 años con o sin antecedentes de vacuna bcg, durante 6 meses.

- Niñas y niños de 4 hasta 14 años no vacunados con bcg y que después del estudio clínico y epidemiológico se determine que no padecen tuberculosis pulmonar, se administrará durante 6 meses.

• Administra por vía oral una dosis de Isoniacida de 5 a 10 mg por kilo de peso, sin exceder de 300 mg en forma estrictamente supervisada por un familiar. ƒ

• Anota fecha de inicio y término de la quimioprofilaxis en la Cartilla Nacional de Salud Niñas y niños de 0 a 9 años.

• ƒ NO administres la quimioprofilaxis en niñas y niños:

- con evidencia radiográfica de tuberculosis activa.

- con historia de Hepatitis en los 6 meses previos.

- con uso simultáneo de anticonvulsivantes.

- con intolerancia a la Isoniacida.

- en contacto con un caso de tuberculosis con resistencia confirmada a la Isoniacida.

• En estas condiciones, refiere al paciente al especialista. ƒ

• En niñas y niños con vih, consulta la Guía Práctica para la Atención de la Tuberculosis en Niñas, Niños y Adolescentes. ƒ

• Registra en el Expediente Clínico y en los Formatos de Registro de Seguimiento del Paquete Garantizado de Servicios de Promoción y Prevención

Capacitación a los padres sobre el cuidado, alimentación y estimulación temprana

Esta acción tiene como propósito lograr que niñas y niños tengan un mejor estado nutricional, padezcan menos enfermedades y sean capaces de adquirir más habilidades y destrezas; por ello es importante promover una correcta alimentación y la estimulación temprana.

• Aprovecha todas las oportunidades para invitar a la o el responsable de la o el menor de 5 años, a asistir a las sesiones educativas de nutrición, estimulación temprana y demás temas relacionados con su cuidado. ƒ

• Participa activamente en los talleres de tu unidad de salud o en los que organizan los grupos de la comunidad.

• ƒ Utiliza el Lineamiento Técnico de Estimulación Temprana, especialmente la Guía Técnica para la Evaluación Rápida del Desarrollo, la Guía de Orientación Alimentaria de la Secretaría de Salud y sus materiales didácticos para de preparar tus intervenciones. ƒ

• Enseña a la o al responsable del cuidado del menor:

​- Cuándo y cómo deben introducirse los alimentos en la dieta de la niña o niño (ablactación) hasta su incorporación a la dieta familiar.

- Los signos de alarma de las enfermedades diarreicas y de las infecciones respiratorias agudas.

- Cómo aprovechar las actividades cotidianas para realizar ejercicios de estimulación temprana: durante el baño o la comida, promoviendo siempre 10 minutos de dedicación a la niña o niño.

- Cómo evitar accidentes en el hogar.

• Registra en el Expediente Clínico, los Formatos de Registro de Seguimiento del Paquete Garantizado de Servicios de Promoción y Prevención, en el Registro de Capacitación de Madres del Programa de Estimulación Temprana del sis y en el apartado de Promoción de la Salud de la Cartilla Nacional de Salud Niñas y Niños de 0 a 9 años. ƒ

• El seguimiento del desarrollo será realizado mediante la atención integrada que se proporciona a la o el menor de 2 años en las unidades de salud.

Promoción de actividad física y prevención de accidentes

La actividad física en los menores contribuye al desarrollo adecuado de las áreas motoras (gruesa y fina), del lenguaje y de adaptación social. Es un factor determinante del equilibrio energético y del control de peso; el juego es parte esencial de la actividad física.

Actividad fìsica

• Verifica mediante interrogatorio el tipo y la frecuencia de actividad física que desarrolla regularmente el menor.

• Indica a la o el responsable de la o el menor el tipo de actividad física acorde a su edad. ƒ

• A los 12 meses de edad:

- Verifica que pueda gatear perfectamente y que se siente sola/o; proporciona orientación sobre los ejercicios que le permitan dominar la bipedestación y la locomoción.

- Indica estimulación durante el día y masaje de piernas y brazos. ƒ

• De 1 a 2 años de edad:

- Coloca a la niña o al niño en bipedestación y observa su equilibrio; orienta para que ejercite su destreza para lanzar, cachar, patear y trepar, e indica que propicien juegos con estas acciones. ƒ

• De 3 a 4 años de edad:

- Indica cómo motivar a la o el menor a brincar, a que permanezca parada/o en un pie y a que alterne los pies al bajar escaleras.

Prevenciòn de accidentes:

Informa y orienta sobre la importancia de aplicar medidas de seguridad para prevenir y evitar que las y los menores sufran accidentes, lo cual ayudará a disminuir discapacidades por esta causa. Asegúrate de hacer las siguientes recomendaciones:

• Siempre que la o el menor se encuentre en su cuna o el lugar donde repose, cuidar que no se caiga; revisar que los barandales estén elevados y con seguro; que la niña o el niño esté colocado boca abajo con la cabeza de lado y evitar que los menores duerman en la misma cama que los adultos.

• Recomienda que en el momento del baño, siempre compruebe la temperatura del agua, con el codo o con la mano, que nunca lo sumerja en la tina sin antes haber sentido la temperatura del agua. Tampoco vacíe agua caliente cuando el menor se encuentre en la bañera. ƒ

• Retire del alcance de la niña o niño bolsas de plástico u objetos pequeños que pueda llevarse a la boca. ƒ

• Evite que niñas y niños jueguen con instrumentos punzocortantes, cerillos o cualquier objeto que pueda causarles daño. ƒ

• Ponga fuera de su alcance líquidos de limpieza, medicinas e insecticidas, y deseche productos químicos que los menores puedan ingerir o que puedan causarles quemaduras. ƒ

• Evite utilizar envases de refresco u otras bebidas para almacenar líquidos de limpieza y otros productos químicos, o bien etiquetar los envases con imágenes que especifiquen que es veneno y colocarlos fuera del alcance.

• Evite que niñas y niños jueguen con objetos de cristal. ƒ

• Al viajar en automóvil, colocar a la o el menor en la silla portabebé, con cinturón de seguridad, la cual deberá ubicarse en el asiento posterior del vehículo. ƒ

• Enseñe a nadar a niñas y niños, y evite que lo hagan sin la supervisión de un adulto. ƒ

• Impida que se acerquen a anafres, fogones y fogatas. ƒ

• Nunca deje entrar a ningún menor a la cocina sin supervisión.

• En la cocina, marque una “zona libre de niños” en el piso alrededor de la estufa; ellas y ellos deberán verla y aprender que no deben entrar allí. ƒ

• Evite que asas de ollas o mangos de sartenes con aceite o agua caliente queden hacia fuera de la estufa. ƒ

• Aleje a niñas y niños de recipientes que contengan agua caliente. ƒ

• Tape pozos y cisternas y no deje a los menores que se acerquen a estos lugares. ƒ

• Ponga protecciones en ventanas y barandales para impedir caídas. ƒ

• Evite que jueguen cerca de animales que puedan producirles lesiones como: mordeduras, patadas o excoriaciones; protegerlos de insectos ponzoñosos.

Promoción y prevención de casos de Violencia Familiar

Existe estrecha relación entre los diferentes tipos de maltrato y el desarrollo biopsicosocial de las y los menores; por ello es primordial informar sobre las formas de crianza libres de violencia, en particular en la etapa de 0 a 4 años de edad, en donde el riesgo de vivir violencia es mayor que en la de 5 a 14 años. La percepción de modelos y experiencias de vida condiciona el desarrollo físico, emocional e intelectual, así como la interacción familiar y social. Las alteraciones de conducta asociadas a violencia se traducen en problemas sociales, escolares y de interacción, éstas se manifiestan a través de agresividad o retraimiento.

• Informa a la madre, padre o responsable de la o el menor la importancia de respetar el derecho que tienen los niños a vivir sin violencia, así como las consecuencias de sufrir abandono, maltrato o abuso. ƒ

• Utiliza la Guía para el Diagnóstico Presuntivo del Maltrato Infanto-Juvenil de la Secretaría de Salud y la Guía Técnica para la Cartilla Nacional de Salud Niñas y niños de 0 a 9 años. ƒ

• Orienta a la madre, padre o responsables de la o el menor sobre la trascendencia de favorecer formas de relación no violentas y que nada justifica el uso de violencia. ƒ

• Durante la consulta, observa la conducta, lesiones y síntomas de la o el menor o de su madre, ya que generalmente cuando una mujer presenta indicadores de violencia sus hijos también la padecen. ƒ

• Interroga a la persona responsable de la o el menor sobre posibles situaciones de violencia, siempre que no sospeches que ella es la agresora. Evita confrontaciones que redunden en dejar de llevar a la o el menor a consulta o a servicios de apoyo.

- Si encuentras datos de probable violencia, aplica la Herramienta de Detección para Violencia y Maltrato en niños menores de 5 años y de 5 a 9 años (anexo 2). Si detectas violencia, actúa conforme a la NOM-046- SSA2-2005 Violencia familiar sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención.

- Si se considera confiable la madre o el responsable de la o el menor, comunícale la probable situación de violencia; en caso contrario, identifica a algún posible aliado para informarle y hacer la canalización necesaria.

• De acuerdo con las necesidades de atención, refiere a: los Servicios Especializados de Salud, al dif, a la Procuraduría de Defensa del Menor y la Familia (adjunta Parte de Lesiones) o a los Servicios de la Red de Apoyo a pacientes que viven violencia familiar o sexual.

• ƒProcura el seguimiento del caso mediante la contrarreferencia e informes de la comunidad.

• Registra en el Expediente Clínico el diagnóstico probable y las acciones sobre el caso; integra en el expediente una copia de los formatos oficiales, además del Registro de Atención para Casos de Violencia Familiar; Formatos de Registro de Seguimiento del Paquete Garantizado de Servicios de Promoción y Prevención y en la Cartilla Nacional de Salud Niñas y niños de 0 a 9 años, en el apartado de promoción de la salud